Wunddokumentation: Was muss dokumentiert werden?

Die Wunddokumentation ist der Kern jeder professionellen Wundversorgung: Sie macht den Heilungsverlauf nachvollziehbar, sichert die Kommunikation zwischen Pflege, Ärzt:innen und Kostenträgern — und sie ist im Prüfungs- oder Haftungsfall das entscheidende Beweismittel. Dieser Artikel fasst zusammen, welche Angaben in eine vollständige Wunddokumentation gehören, auf welchen rechtlichen Grundlagen die Dokumentationspflicht beruht und welche Fehler in der Praxis am häufigsten passieren.

Warum ist die Wunddokumentation Pflicht?

Die Dokumentationspflicht ergibt sich aus mehreren Quellen:

• Deutschland: § 630f BGB verpflichtet Behandelnde, die Behandlung in einer Patientenakte zu dokumentieren — zeitnah, vollständig und so, dass nachträgliche Änderungen erkennbar bleiben. Für die Pflege konkretisiert der Expertenstandard „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden" (DNQP) die fachlichen Anforderungen an Wundassessment und Verlaufsdokumentation.
• Österreich: § 5 GuKG (Gesundheits- und Krankenpflegegesetz) verpflichtet Angehörige der Gesundheits- und Krankenpflegeberufe zur Dokumentation der von ihnen gesetzten Maßnahmen.
• Prüfungen: Der Medizinische Dienst (MD, früher MDK) und andere Prüfinstanzen bewerten die Qualität der Versorgung maßgeblich anhand der Dokumentation.

Der in der Praxis wichtigste Grundsatz: Was nicht dokumentiert ist, gilt im Zweifel als nicht durchgeführt.

Checkliste: Diese Angaben gehören in die Wunddokumentation

Eine vollständige Wunddokumentation umfasst bei der Erstaufnahme (Wundassessment) und im Verlauf folgende Punkte:

Wundanamnese und Grunddaten

• Wundart und Ursache (z. B. Dekubitus, Ulcus cruris, diabetisches Fußulcus, postoperative Wunde) inklusive Grunderkrankungen
• Lokalisation — eindeutig benannt, idealerweise mit Körperschema
• Wunddauer und bisherige Behandlung
• Rezidivzahl bei wiederkehrenden Wunden

Wundbeschreibung (bei jedem Assessment)

• Wundgröße: Länge, Breite, Tiefe — mit einheitlicher Messmethode
• Wundgrund / Gewebetyp: z. B. Granulation, Fibrin, Nekrose (Anteile in Prozent)
• Taschen und Unterminierungen mit Lage und Tiefe
• Exsudat: Menge und Beschaffenheit
• Wundrand: z. B. reizlos, mazeriert, unterminiert
• Wundumgebung: z. B. intakt, gerötet, ödematös
• Infektionszeichen und ggf. Wundgeruch
• Schmerz: Intensität (z. B. NRS), situationsbezogen (in Ruhe, beim Verbandwechsel)
• Wundfoto mit Maßstab — siehe unseren Artikel zur Wundfotografie

Behandlung und Verlauf

• Durchgeführte Maßnahmen: Reinigung, Débridement, Wundauflage, Kompression
• Verwendete Materialien und Produkte
• Verlaufsbeurteilung: verbessert, stagnierend, verschlechtert — mit Konsequenz für den Behandlungsplan
• Datum, Uhrzeit und Handzeichen bzw. digitale Signatur der durchführenden Person

Wie oft muss dokumentiert werden?

Es gilt der Grundsatz der zeitnahen Dokumentation: Jede Maßnahme wird im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit ihrer Durchführung festgehalten. Für das vollständige Wundassessment mit Vermessung und Foto haben sich regelmäßige, individuell festgelegte Intervalle etabliert — in der Praxis häufig wöchentlich sowie zusätzlich immer dann, wenn sich die Wunde relevant verändert (z. B. Infektionszeichen, plötzliche Größenzunahme, Therapiewechsel).

Die häufigsten Fehler in der Wunddokumentation

1. Lücken im Verlauf — einzelne Verbandwechsel fehlen, der Verlauf ist nicht rekonstruierbar.
2. Unklare Formulierungen — „Wunde sieht gut aus" statt messbarer, objektiver Kriterien.
3. Fehlende oder unbrauchbare Fotos — ohne Maßstab, mit wechselnder Perspektive oder Beleuchtung.
4. Nachträgliche Änderungen ohne Kenntlichmachung — juristisch besonders kritisch, da die Dokumentation dadurch ihre Beweiskraft verliert.
5. Fehlende Konsequenz — eine stagnierende Wunde wird dokumentiert, aber der Behandlungsplan bleibt unverändert und unbegründet.

Papier oder digital?

Eine gesetzliche Pflicht zur digitalen Dokumentation besteht nicht. Digitale Wunddokumentation nimmt der Praxis aber genau die Punkte ab, die auf Papier am häufigsten schiefgehen: automatische Zeitstempel und Signaturen, unveränderbar protokollierte Einträge, Fotos mit Maßstab und automatischer Flächenberechnung sowie Berichte auf Knopfdruck für Ärzt:innen, Kostenträger oder den Medizinischen Dienst.

WundBüro bildet genau diesen Workflow ab: strukturiertes Wundassessment, Foto-Vermessung mit Maßstab-Overlay, revisionssicher signierte Einträge und PDF-Export für alle Beteiligten. Sie können WundBüro kostenlos testen — ohne Zahlungsdaten.

Hinweis: Dieser Artikel dient der allgemeinen Information und ersetzt keine Rechtsberatung. Maßgeblich sind die jeweils geltenden Gesetze, Verträge mit Kostenträgern und die Vorgaben Ihrer Einrichtung.